Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon *
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
TennisCategorie*
KNLTB nummer
Speelsterkte enkel
Speelsterkte dubbel
Vragen
Op het bovenvermelde adres is al lid
Niemand     Partner     Vader     Moeder
Broer     Zus     Zoon     Dochter
Tennishistorie
Bij een andere vereniging gespeeld?
Naam vorige vereniging
 
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik TPV Udenhout om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Handtekening speler/ouder/verzorger*
Gaarne je naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd.
 
*Ik ga akkoord met de privacyverklaring zoals deze op de website is weergegeven.
Opmerking